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半岛记者 肖玲玲

12月30日，半岛记者从青岛市生育保险和职工医疗保险合并实施暨2020年医保待遇新政策发布会上获悉，《青岛市全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》（简称两险合并实施）自2020年1月1日起实施。同时，岛城将于2020年1月1日起实施一系列新的医疗保障政策。

A、关于两险合并实施工作

按照国务院办公厅《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）、山东省政府办公厅《关于山东省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》（鲁政办发〔2019〕27号）文件精神，两项保险合并实施的总体思路是：保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本。目标是：实现参保同步登记、基金合并实施、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。按照省文件规定，各地市12月完成信息系统调整，自2020年1月1日起正式实施。两险合并实施主要政策包括以下几个方面。

（一）降低医保缴费费率，减轻用人单位负担。

国家和省文件明确，按照两项保险的缴费比例之和确定用人单位新的基本医疗保险缴费费率，不再单列生育保险基金收入。

目前，青岛市职工医保的单位缴费费率为8.8%（含按规定划转护理保险0.5个百分点），本市生育保险单位缴费费率为1.5%，总费率为10.3%。为进一步减轻用人单位缴费负担，市政府决定将两险合并实施后的医保缴费费率下调0.8个百分点，由原10.3%降为9.5%。另外，目前本市灵活就业人员医保缴费费率为10.8%（不缴纳生育保险费），为进一步降低灵活就业人员缴费负担，两险合并实施后灵活就业人员参加医保缴费费率也下调0.8个百分点，由原10.8%降至10%。

根据本市目前的征缴情况推算，这一举措可减轻本市用人单位缴费负担12.8亿元。在经济下行压力较大的情况下，降低医保缴费费率将为用人单位创造良好的经营环境，也将进一步减轻灵活就业人员缴费负担。

（二）合理设定生育保险待遇等待期。

设置医疗保险或生育保险待遇等待期，是遏制投机参保行为、促进社会公平的重要制度安排。本次两险合并实施，省政府文件对生育保险待遇等待期做了明确规定，本市将严格执行。

一是生育医疗待遇等待期。省文件规定，参加职工医保并按时足额缴纳医保费的，生育医疗待遇执行各地医疗费免责期政策。就青岛来讲，职工基本医疗保险统筹待遇的等待期为6个月，也就是说初次参加职工医保，或者中断缴费一定期限后又重新参保的，只有当连续缴费满6个月后，才可以享受基本医疗保险统筹待遇，未满6个月期间只享受个人账户待遇。按照省文件精神，两险合并实施后，青岛市职工生育医疗待遇的等待期与职工医保待遇的等待期一致，一并执行6个月。2020年1月1日以后，初次参加职工医保的参保人员（包括中断缴费超过3个月后又重新参保的人员），只有连续缴费满6个月后，才可以正常享受生育医疗费待遇。缴费不满6个月期间生育的，生育医疗费不予报销。这一条，需要广大生育职工注意。

二是生育津贴的等待期。青岛市原规定，女职工享受生育津贴，必须在生育前连续足额缴纳生育保险费满12个月。本次合并实施，省文件对生育津贴享受条件作了进一步完善，原则上仍然要求连续缴纳医疗保险费满12个月，基本医疗保险基金按规定支付生育津贴，但对缴费不满12个月的情形做了更为人性化的安排。即，生育时已参保但连续缴费不满1年的，待用人单位为职工连续足额缴费满1年后，由基本医疗保险基金补支职工生育津贴。这一规定，对于连续缴费不满12个月的生育女职工来讲，是一项重要的政策突破。

为确保政策平稳过渡，青岛市规定，合并实施前连续足额缴纳生育保险费的时间，可以与合并实施后连续缴纳职工基本医疗保险费的时间合并计算。这一规定，对于两险合并实施初期生育的女职工，是一项重要的待遇保障措施。

（三）明确生育津贴的支付天数和计发标准。

女职工生育津贴的支付天数，与国家规定的产假天数密切相关。省政府合并实施文件明确规定：“职工生育津贴按照《女职工劳动保护特别规定》《山东省女职工劳动保护办法》和《山东省人口与计划生育条例》有关规定执行。增加的产假、护理假，视为出勤，工资照发，福利待遇不变。”《女职工劳动保护特别规定》（国务院令第619号）中明确：女职工生育享受98天产假；难产的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。《山东省人口与计划生育条例》明确规定：符合计划生育规定的，除国家规定的产假外，增加产假60天。

按照上述文件规定，青岛市两险合并实施后，女职工按照《女职工劳动保护特别规定》享受的产假，将由医保基金按照具体天数支付生育津贴。女职工按照《山东省人口与计划生育条例》规定增加的产假、护理假，视为出勤，工资由用人单位照发，福利待遇不变。

鉴于省文件明确规定了生育津贴的发放天数，同时考虑这次合并实施降低单位费率0.8个百分点的实际，青岛市职工医保基金严格按照国家和省文件规定，《女职工劳动保护特别规定》中明确的产假天数，将继续由职工医保基金支付生育津贴，支付标准也严格按照社会保险法规定，统一按照职工所在单位上年度月平均工资计发；而根据《山东省人口与计划生育条例》增加的60天产假，将由用人单位负责发放工资。这是本次两险合并实施的一个重要变化点。希望广大用人单位认真把握国家、省、市文件精神，依法依规维护好生育女职工的合法权益。在此也提醒参保职工，对不依法履行工资福利发放义务的情形，可按规定向劳动争议仲裁、劳动保障监察等部门申请维权，通过合法途径维护好自己的合法权益。

（四）灵活就业等相关人员享受生育待遇有新变化。

两险合并实施后，青岛市灵活就业等相关人员的生育待遇有一些新变化。

一是灵活就业人员生育医疗待遇标准有所提高。

按照《青岛市社会医疗保险办法》（市政府令第235号）规定，青岛市灵活就业人员按规定参加医保住院分娩后，享受1000元补助金。本次调整后，灵活就业人员可以与其他在职职工一样，享受到产前早期检查、中晚期检查和住院分娩医疗费保障待遇，待遇提高幅度比较大。以住院分娩为例，按照现行管理办法，在职职工统筹范围内个人不负担生育医疗费。医保部门与定点医疗机构实行人均定额包干结算的方式，三级、二级、一级医院结算标准分别为4200元、3300元和2000元，职工分娩或计划生育手术伴危重并发症的，发生的统筹范围内医疗费实行按项目据实结算。

二是男职工未就业配偶生育享受减半补助。

参加职工基本医疗保险男职工的未就业配偶，符合计划生育政策规定生育，未享受生育医疗待遇的，住院分娩后按照职工生育医疗待遇标准的50%享受生育补助金。

三是生育医疗待遇扩大到退休等特殊人员。

鉴于近年来部分群体的生育需求有所提高，从2020年起，本市退休（退职）人员、1-4级工伤职工、自主择业军转干部符合规定生育的，均可按规定享受在职职工生育医疗费待遇。考虑到这些群体已经享受养老（退职）金、工伤补助等工资性福利，因此生育后不再享受生育津贴。

四是失业人员生育待遇仍然按原办法执行。

失业人员生育保障办法仍按照市人力资源社会保障部门有关规定执行。失业人员领取失业金期间，其医疗保险费由失业保险金缴纳，生育期间的生育医疗费由失业保险金按规定支付。

生育保险和职工基本医疗保险合并实施，除以上内容外，其他事宜均按照《青岛市社会医疗保险办法》（市人民政府令第235号）及有关规定执行。两险合并实施工作的经办操作规程，按照实施方案已经加以明确细化，相关文件均可通过青岛市政务网和青岛市医疗保障局官方网站查询。

B、关于2020年1月1日起实施的医保新政策

今年以来，青岛市医疗保障局会同相关部门连续出台了一系列新的医疗保障政策，广大参保人的待遇保障水平得到新的提高。青岛市2020年1月1日起实施的医保待遇新政策主要包括以下八方面内容：

一是提高参保居民在基层医疗机构门诊费用报销标准。

居民医保参保人在社区定点医疗机构（含一级医院）发生的符合统筹支付范围的门诊大病医疗费，超过核定病种限额以上的部分，由医疗保险基金再报销30%。同时，本市二档缴费成年居民在社区定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，支付比例由40%调整为50%。这项政策，将通过充分利用基层医疗资源促进分级诊疗体系建设，进一步减轻参保居民门诊大病就医负担。另外，高血压合并症、糖尿病合并症、脑卒中后遗症、慢性心功能不全四种慢性病每次开药量由不得超过1个月增加到2个月，减少慢性病患者和家属就诊次数和时间。

二是定点医院医保统筹金起付标准将作新调整。

青岛大学附属医院、青岛市市立医院、青岛市中心医院、青岛市海慈医疗集团、山东大学齐鲁医院、中国人民解放军第971医院等6家三级甲等综合医院的起付标准调整为1000元，其他三级、二级、一级医院（含社区定点医疗机构）仍按照800元、500元、200元标准执行。这项调整，意在发挥医保支付杠杆作用，拉开三级医院与其他各级定点医院医保起付标准差距，充分发挥三级综合医院在重大疾病诊治等方面的作用，使基层首诊、双向转诊的分级诊疗体系更加完善。

三是完善参保人市内转诊就医秩序。

参保人因病需到三级医院住院治疗，并由相关定点医院出具转诊同意书的，其在三级医院发生的住院医疗费，大病保险支付比例提高5个百分点。因同一疾病需再次到转诊医院治疗或复查的，其首次转诊核定手续半年内有效，超过半年的需再次办理转诊手续。这项政策调整，是根据国家关于推进分级诊疗制度建设的相关文件精神，恢复基层医院向三级医院的转诊程序，努力将轻病患者留在基层，形成良好的就医秩序。转诊后大病保险支付比例提高5个百分点体现了对大病患者转诊治疗的报销倾斜。

四是调整参保人市外转诊报销标准。

本市原规定，参保人离开本市就医时，应按规定办理转诊手续，否则相关费用不予报销。本次调整，将更加关注参保人的异地就医需求，参保人到市外住院治疗前，到相关定点医院办理转诊手续的，其住院医疗费比照本市同级医院降低5个百分点予以报销。对未按规定办理转诊手续的，在异地医保定点医院发生的住院医疗统筹范围内费用达到4万元及以上的，比照本市同级医院降低15个百分点予以报销；统筹范围内医疗费用4万元以下的，比照本市同级医院降低25个百分点予以报销。

五是提高参保居民缴费的财政补助标准。

2020年度，本市居民医保的财政补助标准暂统一增加30元，其中对一档缴费成年居民的补助标准达到每人每年760元，对二档缴费成年居民、少年儿童、在校大学生的补助标准达到每人每年680元。本市居民医保筹资标准和财政补助标准稳居全省第1位。预计全年两级财政增加补助额将达到1.46亿元，这对保证本市居民医保可持续发展，进一步提高居民待遇水平奠定了良好的资金基础。

六是持《山东省居住证》参保人可享受本市居民基本医保待遇。

《山东省居住证》(含《港澳台居住证》)（以下简称《居住证》）持有人可按相关规定参加本市居民基本医疗保险，在缴费标准、财政补助标准等方面与本地居民相同，享受本市居民基本医疗保险相关待遇。将持有《居住证》的外地居民纳入当地居民医疗保险，是国务院和省政府支持农业转移人口市民化的举措之一，同时将有利于吸引优秀人才落户本市。

七是高血压糖尿病门诊用药保障水平得到提高。

本市“两病”患者门诊统筹用药报销比例已提高到50%以上。自2020年度起，门诊统筹年度最高支付限额，一档缴费成年居民提高到800元，二档缴费成年居民（含少年儿童）提高到600元。这对减轻慢性病患者经济负担，进一步提高居民健康管理水平提供了政策支持。

八是居民长期护理保险保障水平进一步提高。

为推进长期护理保险工作在农村地区落地，鼓励承担农村巡护业务的护理机构提供优质护理服务，提高参保人员享受巡护待遇的结算标准。其中，职工结算标准提高到3500元/年，一档缴费居民提高到3000元/年，二档缴费居民提高到2500元/年。另外，二档缴费居民在原享受巡护待遇的基础上，增加了针对重度失能人员的院护待遇，增加了针对重度失智人员的长期照护、短期照护待遇。

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